《星期專訪》
台灣公衛促進協會
理事長陳美霞：
先解決支出浮濫
健保改革別回頭
http://www.libertytimes.com.tw/2010/new/dec/13/today-life1.htm
全民醫療健保支出成長表
健保方案比較表
記者黃以敬／專訪
面對六百多億虧損及逐年攀升的赤字，
全民健保改革箭在弦上。
台灣公衛促進協會理事長、
成功大學公衛所教授陳美霞點出，
二代健保改革方向與原則是對的，
不應一夜翻盤、走回頭路，
但民眾關心的費基費率確實有太多空白疑惑。
更令人擔憂的是，改革不能只見樹不見林，
健保支出十五年已倍增、破四千九百億、
全民醫療支出達八千億，
未來二代健保更將「收支連動」，
保費恐將只能不斷調漲，
目前各界角力的改革案要解決赤字？
只怕都還有一條很長的路…。
改革 追求更大公平性
Ｑ：如何看二代健保改革方向與必要性？
Ａ：
健保改革必須從較長的歷史情境來看，
一九九五年健保上路，
當時既有的公保、農保等職業類保
大概只涵括五十％多的人。
全民健保強制投保，
大幅提高投保人數，
迄今有超過九十九％民眾都有醫療保險，
絕對是一大進步、成就，
因此社會一直有「健保不能倒」的共識，
民調也顯示七成以上民眾對健保是滿意的。
但目前健保是延續公勞保既有設計，
依職業性質、分六類十四目徵收保費，
例如公教、有雇主、無雇主等，
政府補助保費的比率不同，
違反相同收入者應付同保費的公平原則，
而且只以薪資計算，
導致受薪階級成為負擔保費的最大族群。
另外，
月薪十萬元的教授
和月薪五十萬元的總統保費相同，
明顯對高所得者反而有利，
在在引發不公爭議。
健保支出又大幅成長，
入不敷出導致嚴重虧損，
甚至宣稱面臨破產，
改革呼聲因此一直存在，
民進黨執政時期組專案小組總體檢健保，
召集人就是現在的衛生署長楊志良，
而二代健保就是要追求更大公平性。
目前二代設計，
最主要精神就是要打破職業類別的不公，
希望以「所得高低」作為徵收保費的依據，
且採家戶計算，藉此高所得者多繳費，
低收入、家庭多口者則可減少保費負擔，
讓健保更符合社會互助精神，
無論生病與否，社會一起負擔全民醫療的需求，
這種改革原則是相當進步的，值得支持。
但現在的社會爭議卻只著重在健保財務問題，
尤其是費率、費基要擴多大的技術性問題。
棄守原則 開民眾玩笑
其實，
過去就已把費率由四．二五％
提高到五．一七％，
收入計算上限也由五．三萬
提高到十八萬，
二代方案希望把更多非薪資收入，
以及備受詬病的資本利得、地下經濟納入，
這是目標，
卻因為某些資本所得等收入「很難收到」，
就要全盤棄守，
整個改革原則都要放棄？
甚至一夜間就翻盤，
這種政策討論太過草率、荒腔走板，
政府的決策過程讓人覺得不可思議、
簡直在開民眾的大玩笑。
費基清楚 才有說服力
Ｑ：二代健保改革研議多年，
爭議卻如此大，
費基費率更有太多浮動不確定，
民眾能支持？
Ａ：
二代健保改革的大原則應該持續，
技術性問題再一一去逐步解決；
但不可諱言，目前的二代健保不可能是完美的，
衛生署二代健保方案在民眾關心的保費計算資訊上，
確實有太多的空白、不確定性，
衛生單位對社會的教育及宣導溝通是失敗的，
「風險溝通」不足，
所以面對立委或政黨壓力時，
無法以民眾力量去支持改革。
例如，
衛生署說二代有六成民眾保費會調降，
卻無法說清楚到底哪六成會降低；
我的助理及學校很多人用衛生署的假定試算，
結果保費是漲的，
其中涉及收入計算範圍未必正確，
對健保改革原理又不清楚，
民眾感受與官方說法不同，
怎會去支持二代改革。
又如，
要加計哪些非薪資所得，
年終、股利計入後，
整體健保收入又會增多少？
多少民眾保費會消、長？
現在幾乎都是空白題，讓各界去角力，
讓行政院、立委填空，
健保財務藉此就可確保平衡？
其中還有許多問題必須說清楚，
就算衛生署屈服於政院、立委提出新版本，
民眾真的能理解、能接受嗎？
溝通、宣導不足，是衛生署推動改革一大敗筆。
健保一直是「政治經濟」問題，
而不是醫藥專業，衛生署不能只抱怨政黨都在算計，
健保畢竟攸關全民，必須作好全民教育與宣導，
有民眾支持才能克服政治壓力。
落實管控 防一再補洞
Ｑ：健保還有哪些問題須注意？哪些改革必須作？
Ａ：
目前的許多討論都是治絲益棼，
焦點被窄化到如何分攤總保費，
只想靠增加保費來解決健保赤字問題，
改革只怕是「見樹不見林」。
改革須從更根本來看。
台灣的健保
被諾貝爾得獎學者克魯曼稱讚是全球最好，
但整個健保體系其實是一種「買賣」性質、
是商品化的市場，
健保支出的不斷增長，
是更大問題所在。
目前全球有三種主要醫療體系，
一是
美國的多元醫療系統，
其實就是完全市場化的醫療保險；
二是
英國、挪威等北歐國家為主的國家醫療體系
（national health system），
國家負起醫療責任，民眾不用再付保費；
第三種就是
介於其中的national medical insurance全民健保，
日、 韓、 德、法及台灣就都是實施國家保險制度。
外界常以為公家的就會浪費，
事實上，
英國實施國醫制度五十年，
全民醫療總支出占ＧＤＰ比例
由五％增到現在僅七點多％，
美國卻由五％大幅漲到十六％。
台灣的全民醫療支出
則從一九八○年的五百零七億，
二○○八年已達七千八百八十五億，
占全民家庭支出比例
也由四．二％大增到十四．六％。
健保支出，
由第一年的二千多億成長到
二○○八年已超過四千兩百億，
今年健保支出更已破四千九百億，
大家如果不去檢視為什麼支出如此大成長，
改革恐怕無法徹底，
導致現在一直急著補破洞、補赤字，
只能一直加錢、加收保費。
統計顯示，健保支出年增率平均達八％，
但民眾的家庭所得增加只有一％，
根本趕不上健保支出成長，
健保的改革必須更徹底去思考支出管控，
否則民眾賺的錢根本趕不上保費的增長速度。
過去健保給付「論量計酬」導致
醫院希望病人多吃藥、多看病，
研議要改為「論人計酬」，
希望醫院把區域內病人真的醫好，
藥價黑洞引發爭議，
則作藥品市價訪查壓低藥價；
衛生署以前是發現單一弊案或問題
就設法補洞，
雖有努力，
但欠缺對健保支出濫漲問題系統性討論及管控。
另一項社會鮮少討論、
卻可能是更大的問題所在，
是未來健保將改採「收支連動」，
健保費率與監理委員會兩會合一，
健保總額核定與給付不再雙頭馬車，
但相對健保收入將會隨著支出消長而浮動，
保費費率不再是固定。
這雖是使用者付費，
減少虧損可能性，但令人擔憂的是，
如果健保支出還是一直劇增，可以預期，
未來保費費率一定也會水漲船高、不斷攀升，
民眾的負擔恐將只增不減了。
收支連動 恐變成隱憂
推動健保改革是民眾一直的期許，
也有一大批人在努力研究、推動，
希望朝更公平的方向進步，
改革方向與努力都值得肯定，
但二代健保、甚至立委提出的許多版本，
沒有一個方案會是完美的，
改革不能見樹不見林，
必須痛定思痛、更徹底檢討改善，
不能只是政治角力的妥協版本，
而且應該有更多民眾討論參與，
未必要急著定案，
畢竟健保改革的路是漫長的，
必須有更多的討論與審慎思考。
